Gestion du Covid : les failles de l’Etat

L’Assemblée nationale, après 6 mois d’auditions, vient de rendre son rapport sur la gestion par l’Etat de la crise du Covid-19. De nombreuses défaillances et cafouillages sont pointés. Que ce soit au niveau de son impréparation en amont, de la gestion des masques, de la trop grande centralisation des actions, de décisions tardives prises sous la pression, d’une deuxième vague mal anticipée, les manquements de l’Etat dans la gestion de la crise sont nombreux. Notre pays est dans le peloton de tête des pays où les coûts humains, financier et économique sont les plus élevés. Le rapport se termine par des propositions qui devront être examinées afin que notre pays réagisse mieux  aux futures crises qui risquent de survenir…

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Sommaire 

PREMIÈRE PARTIE : UN PAYS MAL PRÉPARÉ FACE À UNE CRISE MAJEURE  

I. LE DÉLAISSEMENT PROGRESSIF DE LA PRÉPARATION AU RISQUE PANDÉMIQUE ET LA RÉDUCTION DES STOCKS STRATÉGIQUES

A. L’AFFAIBLISSEMENT DE LA PRÉPARATION AU RISQUE PANDÉMIQUE

B. UNE RÉDUCTION DES STOCKS STRATÉGIQUES ENGAGÉE, À BAS BRUIT, DEPUIS PLUSIEURS ANNÉES

1. Une réduction des stocks stratégiques de l’État entre 2012 et 2020, en raison d’évolutions doctrinales supposées et d’une gestion critiquable 

a. L’exclusion des soignants du périmètre des stocks stratégiques de masques sur la base d’une interprétation discutable  

i. L’interprétation discutable de la doctrine relative à la responsabilité des employeurs en matière de masques 

ii. En conséquence, la disparition des stocks de masques FFP2 et une participation à la pénurie en masques chirurgicaux 

iii. L’absence d’information délivrée aux professionnels de santé 

b. Le passage à un stock tampon de masques chirurgicaux n’a pas suffisamment pris en compte l’hypothèse d’une rupture d’approvisionnement 

i. La péremption du stock a été insuffisamment anticipée 

ii. Le passage à un stock tampon aurait dû s’accompagner de davantage de garanties s’agissant des capacités des fournisseurs à abonder le stock stratégique en cas de crise 

c. Un stock stratégique de médicaments antiviraux considérablement réduit reposant sur des capacités de commande sujettes à interrogation 

2. L’absence de supervision des ministres et des cabinets sur le contenu de ces stocks ? 

a. Une évolution constante des stocks à la baisse depuis 2012 

b. Une évolution qui semble s’être opérée dans l’indifférence du pouvoir politique 

II. L’APPROVISIONNEMENT EN ÉQUIPEMENTS DE PROTECTION INDIVIDUELLE : UNE CRISE LOGISTIQUE MAJEURE 

A. SPF : UN OUTIL QUI S’EST RÉVÉLÉ INADAPTÉ ET SOUSDIMENSIONNÉ 

1. L’intégration de l’EPRUS à Santé publique France : la perte d’un opérateur logistique efficace  

2. La mise en place indispensable d’une cellule logistique pour suppléer Santé publique France B. DES COMMANDES MASSIVES VERS L’ASIE QUI ONT ÉTÉ PASSÉES AU PRIX FORT 

1. Des premières commandes limitées et qui interviennent dans un marché international déjà tendu  

2. Des commandes finalement massives mais passées au prix fort  

a. Une mobilisation des capacités de production nationale limitée en raison du démantèlement de la filière 

b. Le coût de l’impréparation : des commandes passées en Chine à des prix élevés à acheminer par un pont aérien 

i. Des commandes importantes pour faire face aux besoins mais qui ont subi une forte augmentation des prix  

ii. L’acheminement par un pont aérien monté dans l’urgence  

C. UNE DISTRIBUTION CHAOTIQUE ORGANISÉE PAR UN OPÉRATEUR EN SURCHAUFFE 

1. Une distribution chaotique qui a perturbé l’activité des personnels soignants à l’hôpital ou en ville  

2. L’impossibilité pour Santé publique France d’assurer une distribution efficace 

a. Des capacités de stockage inadaptées

i. Une plateforme nationale sous-capacitaire 

ii. Une répartition des stocks inefficace  

b. Une « libération » des produits trop lente 

c. Des sous-effectifs chroniques qui traduisent une capacité logistique insuffisante 

d. Une incapacité à assurer le suivi du stock

3. Le recours trop limité aux préfets et aux capacités logistiques des sapeurs-pompiers et de l’armée 

D. LA CONFUSION ET LES MESSAGES CONTRADICTOIRES SUR LE PORT DU MASQUE GRAND PUBLIC  

E. LA PRÉPARATION LOGISTIQUE SATISFAISANTE DE LA SECONDE VAGUE DOIT ÊTRE PROLONGÉE

1. La reconstitution des stocks d’EPI  

2. L’adaptation du schéma logistique

DEUXIÈME PARTIE : UNE GESTION DE CRISE QUI A SOUFFERT DE L’ABSENCE DE PILOTAGE UNIFIÉ ET D’UNE DÉCLINAISON TERRITORIALE COMPLEXE 83 I. AU NIVEAU NATIONAL, L’ABSENCE DE PILOTAGE UNIFIÉ ET LA MULTIPLICATION DES INSTANCES ONT ENTRAÎNÉ CONFUSION ET PERTE D’EFFICACITÉ .  

A. UNE REACTION DÉCALEE PAR RAPPORT À LA PERCEPTION PRÉCOCE DES ALERTES

B. UNE GESTION TROP LONGTEMPS INSUFFISAMMENT INTERMINISTÉRIELLE 

1. Une gestion assurée par le ministère en charge de la santé et de ce fait principalement abordée sous le prisme sanitaire 

2. L’activation tardive de la CIC, restée à l’écart du processus décisionnel  

C. L’ABSENCE DE PILOTAGE UNIFIÉ A ÉTÉ SOURCE DE CONFUSION 

1. La multiplication des instances décisionnelles et consultatives 

2. La difficulté d’identifier un pilote unique

D. LE RISQUE DE PARALYSIE DE L’ACTION PUBLIQUE PAR LA JUDICIARISATION

1. Le cadre général de la responsabilité des élus en cas d’infraction non intentionnelle 

2. Une première étape, nécessaire, a été franchie par la loi du 11 mai 2020  

3. Les enjeux d’une réflexion globale

E. DES EXEMPLES ETRANGERS DE GESTION DE CRISE 

1. L’anticipation des pays asiatiques : facteur clé de la réussite de la réponse

2. La gouvernance de la crise en Allemagne : le fédéralisme et son adaptabilité ont permis une organisation générale efficace des pouvoirs publics

II. LA NÉCESSITÉ DE TERRITORIALISER LES DISPOSITIFS DE GESTION DES CRISES SANITAIRES  

A. LA GESTION DE CRISE A RÉVÉLÉ LES LIMITES INHÉRENTES AUX ARS 

1. Des agences paradoxalement centralisées et déconnectées de leur environnement territorial

2. La compétence des ARS en matière de gestion des crises sanitaires doit être revue. B. UNE DÉCONCENTRATION ET UNE DÉCENTRALISATION INDISPENSABLES DES POLITIQUES DE SANTÉ

1. L’échelon départemental doit redevenir la tête de proue de l’État déconcentré

2. Faire des collectivités territoriales de véritables acteurs en matière sanitaire 

C. POURTANT EN PREMIÈRE LIGNE, LE RÔLE JOUÉ PAR LES COLLECTIVITÉS LOCALES N’A PAS ÉTÉ RECONNU À SA JUSTE VALEUR 

1. La mobilisation, exemplaire, à tous les niveaux, des collectivités territoriales 

2. Le binôme maire-préfet doit être consolidé  

III. LE RETARD INITIAL EN MATIÈRE DE TESTS VIROLOGIQUES A CONDUIT À UNE STRATÉGIE INCERTAINE : CELLE D’UN RATTRAPAGE PRÉCIPITÉ  

A. ENTRE JANVIER ET AVRIL, L’ABSENCE DE DÉPLOIEMENT D’UNE STRATÉGIE DE DIAGNOSTIC ET DE DÉPISTAGE AMBITIEUSE 

1. Le développement des techniques de dépistage en France : un bon départ rapidement gâché 

2. Une mobilisation des laboratoires qui n’a rien eu de « remarquable » dans les premiers temps de la crise sanitaire

a. Une montée en charge des laboratoires hospitaliers progressive mais qui est restée limitée 

b. La participation des laboratoires de ville freinée par des lourdeurs administratives 

c. Un retard difficile à justifier concernant les laboratoires publics

3. Les conséquences de quatre mois de tâtonnements 

a. Entre janvier et avril, les incertitudes stratégiques ont affaibli la lutte contre l’épidémie. 115

i. Une stratégie dépendante des capacités de tests  

ii. Quel rôle pour les tests sérologiques ?   

b. En comparaison avec l’Allemagne, un retard initial dans la capacité de tester fortement préjudiciable 

B. DE MAI À SEPTEMBRE, LA STRATÉGIE DE DÉCONFINEMENT EST PROGRESSIVEMENT MISE EN PÉRIL. 

1. Les fondations fragiles du pilier numéro un de la stratégie de déconfinement   

2. Fallait-il massifier brusquement le dépistage ?

a. Cette décision peut s’expliquer par les retards initiaux 

b. Des conséquences non anticipées sur le dispositif  

3. L’embolie du mois du septembre  

a. Impréparée, la massification du dépistage s’est avérée incompatible avec la stratégie de déconfinement 

b. L’embolie du dispositif de dépistage s’est répercutée sur la lutte contre l’arrivée de la deuxième vague 

4. Un nouvel élan dans la stratégie de dépistage  

IV. LA LUTTE CONTRE LA CIRCULATION DE L’ÉPIDÉMIE AURAIT DÛ PASSER PAR UN CONTRÔLE RENFORCÉ DES FRONTIÈRES

1. Une gestion désordonnée n’a pas permis de freiner l’arrivée du virus

2. L’organisation des contrôles sanitaires a été installée dans une certaine confusion   

V. UNE SOUS-ESTIMATION DU RISQUE DE SECONDE VAGUE : DES MESURES INSUFFISAMMENT RESTRICTIVES À L’ÉTÉ ?   

TROISIÈME PARTIE : UN SYSTÈME DE SOINS FORTEMENT ÉPROUVÉ PAR LA CRISE

I. L’HOSPITALO-CENTRISME A ÉTÉ UN FACTEUR AGGRAVANT DE LA SITUATION CRITIQUE DE HÔPITAL  

A. UN DISPOSITIF DE CRISE CENTRÉ SUR L’HÔPITAL 

1. Un dispositif de crise qui a reposé sur le 15 et les numéros d’urgence avec le risque de leur saturation 

2. La médecine de ville a été largement écartée de la première réponse à la crise

a. Des patients dissuadés de se rendre dans les cabinets médicaux  

b. Un empêchement majeur : des praticiens dépourvus d’équipements de protection individuelle. 

i. La course aux masques  

ii. Le recours à la téléconsultation 

c. La reconnaissance du rôle de la médecine de ville pour faire face la deuxième vague épidémique 

3. Le temps perdu dans le recours au secteur hospitalier privé  

a. Des établissements hospitaliers privés difficilement impliqués dans le dispositif de gestion de crise au démarrage de l’épidémie 

b. Une implication progressive  

B. UNE RÉPONSE À LA CRISE MENÉE AUX DÉPENS DE LA CONTINUITÉ DES SOINS ET DE LA PRISE EN CHARGE DE NOS AÎNÉS  

1. Un recul des soins aux lourdes conséquences 

a. La lutte contre l’épidémie a été menée aux dépens de la continuité des soins 

i. Un recul des soins préoccupant durant le confinement 

ii. Une déprogrammation massive des activités chirurgicales non urgentes indifférenciée sur l’ensemble du territoire 

b. Des conséquences préoccupantes en termes de santé publique 

i. À court terme, un rattrapage des soins problématique dans un contexte de reprise épidémique 

ii. À plus long terme, des conséquences préoccupantes du recul des soins sont à craindre 

2. Au cœur de la crise, l’accès à l’hôpital et en service de réanimation des personnes âgées en question 

a. Les difficultés rencontrées pour l’accès des résidents à l’hôpital au pic de la crise 

b. L’accès des personnes âgées en services de réanimation en question

i. Le constat : une baisse de la part de personnes âgées de plus de 75 ans admises en services de réanimation pendant la crise 

ii. Des données qui doivent conduire à se poser la question de l’admission des personnes âgées en réanimation 

II. UN SYSTÈME DE SOINS ÉPROUVÉ PAR L’ÉPIDÉMIE 

A. LE SYSTÈME HOSPITALIER FRAGILISÉ, A PRIS DE PLEIN FOUET LA CRISE SANITAIRE 

1. Une situation critique face à l’ampleur et à la gravité de l’épidémie 

a. Des régions en grande tension

b. Une première vague marquée par un nombre d’admissions à l’hôpital et en services de réanimation extrêmement important 

c. Le personnel soignant n’a pas été épargné par la crise épidémique  

2. Une crise intervenue sur un système de soins fragilisé 

B. DES MESURES D’URGENCE POUR PRENDRE EN CHARGE LES MALADES GRAVES 

1. L’augmentation des capacités d’accueil à l’hôpital et en services de réanimation 

2. Le transfert de patients vers d’autres régions pour soulager la saturation hospitalière  

3. Le recours tous azimuts à des renforts en personnels soignants 

C. LES DIFFICULTÉS DE LA RÉORGANISATION DU SYSTÈME DE SOINS 

1. Des besoins en respirateurs pour la réanimation

a. Un nombre de respirateurs insuffisant pour prendre en charge l’ensemble des patients en réanimation 

b. Des commandes lancées rapidement mais qui n’ont pas toujours répondu aux besoins 

2. Un manque de personnel soignant que la réserve sanitaire n’a pas été en mesure de pallier 

a. Face à l’ampleur de la crise, la réserve sanitaire n’a pas été un outil suffisamment opérationnel 

b. La crise a exacerbé des difficultés de personnel qui sont structurelles 

3. De très fortes tensions s’agissant des médicaments nécessaires à la réanimation 

a. Un risque de pénurie de médicaments lié à une consommation très importante et à l’explosion de la demande mondiale pour certaines molécules 

b. Un plan d’action mis en place par l’État pour un approvisionnement sur le fil du rasoir 

D. LA PERSISTANCE DES TENSIONS PENDANT LA DEUXIÈME VAGUE TÉMOIGNE DE DIFFICULTÉS STRUCTURELLES 

1. Le Ségur de la Santé traduit une prise conscience de la nécessité d’un investissement dans le système de soins 

a. Les mesures à destination des personnels soignants 

b. Des investissements supplémentaires dans le système de soins 

2. Des tensions qui témoignent néanmoins de la persistance de problématiques structurelles 

a. La seconde vague épidémique place de nouveau l’hôpital en situation critique 

b. Le manque structurel de personnels soignants, demeure la principale limite à l’augmentation du nombre de lits de réanimation et de soins critiques 

III. LES EHPAD ET LES SERVICES D’AIDE À DOMICILE, LES OUBLIÉS DE LA PREMIÈRE VAGUE DE L’ÉPIDÉMIE 

A. UNE RÉPONSE QUI A TARDÉ À S’ORGANISER MALGRÉ UNE SITUATION CRITIQUE 

1. Les résidents des établissements pour personnes âgées ont été les premières victimes de l’épidémie 

a. Ces établissements ont payé un très lourd tribut à la crise 

b. Un comptage des décès d’abord défaillant 

2. Le retard dans l’accompagnement fourni aux EHPA et aux services à domicile pour lutter contre l’épidémie 

a. Le retard dans la prise de conscience de la gravité de la situation et dans les premières mesures  

b. Des manques avérés en matériel de protection dans les établissements et les services d’aide à domicile 

Un manque d’approvisionnement en équipements de protection individuelle et en particulier en masques 

ii. Les services d’aide à domicile ont particulièrement pâti de ce manque 

c. Un recours aux tests diagnostiques dans les EHPA qui aurait dû être dès le début prioritaire 

3. Des consignes complexes à mettre en place dans les établissements

a. Des directives évolutives et parfois inadaptées à la situation des établissements et de leurs résidents 

b. Des décisions qui ont posé des questions éthiques importantes 

B. L’INSUFFISANTE MÉDICALISATION DES EHPAD DANS UN CONTEXTE DE CRISE SANITAIRE  

1. Une prise en charge complexe des malades de la Covid-19 en établissement 

a. Des établissements insuffisamment médicalisés pour prendre en charge les patients Covid 

b. La mise en place, à partir de la fin mars, d’astreintes gériatriques et d’équipes mobiles de gériatrie pour soulager les établissements 

2. La crise a mis en lumière les limites du modèle des EHPAD 

a. Vers la fin d’un modèle ? 

b. La nécessité d’une plus grande médicalisation de ces établissements 

PROPOSITIONS 

ANNEXES

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